看護計画の書き方と実践例を解説

看護計画の書き方と実践例の基本ガイド

看護計画とは何かを最初に整理する

看護計画とは、看護を必要とする患者の健康上・生活上の課題に対し、看護師がどのような目標を掲げ、どのような方法で援助し、どのように結果を評価するかを示す個別的な計画です。単なる業務一覧や定型文ではなく、アセスメントで得た情報を基に「この患者に、今なぜこの看護が必要なのか」を共有可能な形にするための記録です。
厚生労働省は、看護計画に関する記録を、個々の患者に計画的かつ適切な看護を行うために、看護の目標、具体的な看護方法、評価などを記録するものと示しています。また、日本看護協会の資料でも、看護計画は患者の健康問題と期待する成果、その成果を得るための個別的な看護実践の計画を記載するものと位置付けられています。したがって、看護計画には「誰にでも当てはまる表現」ではなく、患者固有の状態、生活背景、価値観、治療経過、セルフケア能力を反映させることが求められます。
mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/10/s1005-14a.html)
看護過程では、一般に情報収集、アセスメント、看護問題の明確化、目標設定、計画立案、実施、評価という流れで考えます。看護計画だけを先に書こうとすると、「安静にする」「観察する」「指導する」といった抽象的な表現に偏りがちです。先に患者情報を根拠付きで整理し、問題の原因や増悪因子、患者が持つ強みを把握してから計画へ進むことが、質の高い記録への近道です。
例えば、歩行時にふらつきのある高齢患者について、「転倒リスク状態」とだけ書くよりも、「下肢筋力低下と起立時のふらつきがあり、トイレへ急いで単独移動しようとすることによる転倒・転落のリスク状態」と捉えると、観察すべき内容、必要な環境整備、患者への説明内容が具体化します。看護計画は、問題、原因・関連因子、患者の反応、看護介入、評価を一つの筋道としてつなげることが重要です。
厚生労働省：看護計画に関する記録の考え方

看護計画を書く基本手順と記載項目

看護計画の様式や用語は施設、教育機関、電子カルテの設定によって異なりますが、基本的には「看護問題」「目標」「観察計画」「援助計画」「教育計画」「評価」の要素で構成されます。O-P、T-P、E-Pという形式を用いる場合、O-Pは状態変化や危険兆候を把握するための観察計画、T-Pは看護師が行うケア・援助計画、E-Pは患者・家族の理解やセルフケアを支える教育計画を示します。
書き始める際は、看護問題を優先順位順に整理します。優先順位は、生命維持に直結する問題、安全に関する問題、急激に悪化する可能性がある問題、苦痛が強い問題、退院後の生活に影響する問題などを考慮して決めます。看護師の都合や「書きやすさ」ではなく、患者の安全性、緊急性、苦痛、本人の希望を軸に考えることが大切です。

目標には、看護師が実施する内容ではなく、患者にどのような変化が起こるかを書きます。「看護師が転倒予防を行う」では目標になりません。「患者が移動前にナースコールで援助を求め、入院期間中に転倒・転落なく安全に過ごせる」のように、患者の行動または状態として表現します。評価時に「できたか、どの程度できたか、なぜできなかったか」を判断できることが、目標設定の重要な条件です。

転倒リスクを題材にした看護計画の書き方例

ここでは、下肢筋力低下と起立時のふらつきがあり、排泄のために単独でベッドから離れようとする患者を例に、看護計画の書き方を示します。この例はそのまま全患者に適用するためのものではありません。実際には、診断名、治療内容、服薬状況、認知機能、視力、排泄パターン、住環境、本人の意向などを評価し、施設の基準に沿って調整してください。
看護問題：下肢筋力低下および起立時のふらつきがあり、排泄を急ぐ際に単独で移動しようとすることに関連した転倒・転落のリスク状態。
長期目標：入院期間中、転倒・転落を起こさず、安全な方法で必要な移動と排泄行動を行える。
短期目標：3日以内に、患者が離床・排泄時にナースコールを使用して援助を求められる。3日以内に、患者が立ち上がる際のふらつきや介助の必要性を自分の言葉で説明できる。毎勤務、移動時に転倒につながる危険行動がないことを確認できる。

• O-P：意識レベル、認知機能、起立時のめまい・ふらつき、下肢筋力、歩行状態、疼痛、排泄回数・時間帯、睡眠状況、鎮静薬や降圧薬などの服薬状況、履物、ベッド周囲の環境を観察する。
• T-P：ベッドの高さを患者の状態に合わせ、必要時はベッド柵、センサーマットなどを施設基準に従って活用する。離床・移乗・排泄時は能力に応じた見守りまたは介助を行い、歩行補助具や車椅子のブレーキ確認を徹底する。ナースコール、尿器、必要物品を手の届く位置に整える。
• E-P：単独で急いで立ち上がることによる転倒の危険性と、援助を求める必要性を患者の理解力に合わせて説明する。ナースコールの位置と使用方法を一緒に確認し、遠慮せず呼ぶように伝える。家族が関わる場合は、見守り時の注意点と、看護師へ報告してほしい状態変化を共有する。

評価は、「ナースコールを使用できた」「転倒がなかった」といった結果だけで終わらせません。例えば、「日中は移動前にナースコールを使用できたが、夜間は尿意を我慢して急いで単独離床しようとした。夜間頻尿とナースコールへの遠慮が背景にあるため、就寝前排泄の調整、コール位置の再確認、夜間の声かけ頻度を検討する」のように、目標達成度、患者の反応、未達成の原因、次の計画をつなげて記載します。

個別性と評価可能性を高める表現の工夫

看護計画で多い課題は、「観察する」「援助する」「指導する」と記載しただけで、何を、いつ、どのような目的で行うのかが伝わらないことです。看護師間の情報共有や継続看護を考えると、抽象語だけでは実践内容のばらつきにつながります。患者の状態に合わせ、観察対象、頻度、方法、注意点、異常時の対応を具体化することが重要です。
例えば、「疼痛を観察する」という表現は、「安静時・体動時の疼痛部位、NRSによる疼痛強度、発現時刻、持続時間、増悪・軽減因子、鎮痛薬使用後の効果と副作用を毎勤務および訴え時に確認する」と書き換えられます。これにより、観察する理由と、評価に使う情報が明確になります。ただし、必要以上に項目を増やして現場で実施できない計画にしないことも大切です。患者の問題解決に直結する情報へ優先順位を付けます。
目標設定では、曖昧な形容詞にも注意が必要です。「十分に理解できる」「安定する」「自立できる」だけでは、達成基準が人によって異なります。「薬剤の目的と主な副作用を2項目説明できる」「食前の血糖測定を見守り下で実施できる」「洗面動作を椅子座位で休息を取りながら行える」のように、観察可能な行動と程度に置き換えると評価しやすくなります。
一方で、数値化できる項目だけが良い目標とは限りません。不安、意欲、受療行動、家族関係、療養生活への適応などは、患者の言葉や表情、選択、生活行動を丁寧に捉える必要があります。「患者が不安を表出できる」「退院後の生活について家族と希望を話し合える」といった目標も、患者中心の看護を支える大切な要素です。その場合も、いつ、どのような場面で、どのような反応がみられたかを経過記録に残し、計画の評価につなげます。
日本看護協会：看護記録の開示に関するガイドライン

看護計画の評価と修正で注意したいポイント

看護計画は作成した時点で完成するものではなく、患者の状態や治療経過に合わせて見直す動的な記録です。評価では、看護師が計画を実施したかどうかだけではなく、患者が目標に近づいたか、実施した援助が患者にどのような影響を与えたかを検討します。目標達成度を踏まえ、計画を継続するのか、内容を追加・変更するのか、問題が解決したため終了するのかを判断します。
評価の記載例として、「目標未達成。ナースコールを使用せず単独で移動しようとする行動が継続している」だけでは、次に何を改善すべきかが不明確です。「日中はナースコールを使用できているが、夜間は尿意切迫時に単独離床がみられる。夜間頻尿、コールを押してもすぐに来てもらえないという不安の訴えを確認した。就寝前の排泄援助、定時訪室、コール使用への安心感を高める説明を追加し、夜間の移動能力を再評価する」と記載すれば、アセスメントと次の行動が共有できます。
記録には客観性も不可欠です。「元気がない」「理解力が低い」「協力的でない」といった評価的な表現は避け、観察した事実、患者の発言、看護師が行った援助、その後の反応を分けて記載します。例えば、「退院指導中に視線をそらし、質問への返答が少ない。患者は『家に帰っても自分でできるか不安』と発言した」のように記録すると、心理的な課題を根拠に基づいて共有できます。
看護記録は、看護実践を証明し、継続性と一貫性を担保し、看護の評価と質向上に役立てる目的を持ちます。看護計画では、患者の変化を見逃さず、他職種や次の勤務者が同じ方針で支援できるよう、適時かつ正確に更新することが重要です。実習では指導者や教員、臨床では所属部署の記録基準、看護記録マニュアル、病院の手順を必ず確認し、独自判断で医療行為の指示内容を変更しないようにしてください。
jmedj.co(https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=10063)

看護管理者のための医療経営学 第3版 働き方改革と医療機関の健康経営 (「看護管理」実践Guide)