感染制御チームの施設基準と実務対応

感染制御チーム 施設基準の基礎知識と核心ガイド

感染制御チームと施設基準の位置付け

「感染制御チーム 施設基準」を確認する際は、単に院内にICTという名称の会議体があるかどうかではなく、診療報酬上の感染対策向上加算に求められる人員、部門、日常業務および地域連携を一体として評価する視点が重要です。感染制御チームは一般にICT（Infection Control Team）と呼ばれ、院内感染の予防、発生状況の把握、感染経路別予防策の徹底、抗菌薬適正使用支援チームとの協働、職員教育などを担います。
現行の制度では、旧来の「感染防止対策加算」は「感染対策向上加算」へと再編されています。そのため、院内文書、委員会規程、届出書類、研修資料などに旧名称が混在している施設では、現行の点数表・施設基準・疑義解釈に照らして用語と運用を更新することが欠かせません。特に、感染制御チームの専従者の扱い、地域の医療機関への助言、介護保険施設等との連携は、近年の改定で実務上の確認事項になっています。
感染対策向上加算1は、地域の感染対策の中核的役割を担う医療機関を主な対象とし、感染防止対策部門の中に要件を満たす感染制御チームを組織することが求められます。感染対策向上加算2・3では、自施設の感染対策に加え、加算1届出医療機関との連携を通じて感染対策の質を確保する枠組みが設けられています。自施設がどの区分を届け出るかによって、必要な人員の考え方と連携の方法が異なるため、最初に届出区分を明確にしましょう。
また、施設基準は届出時だけ満たせばよい条件ではありません。担当者の異動、育児休業、退職、勤務時間の変更、病院再編などがあれば、常勤・専任・専従の充足状況が変化します。感染対策委員会の開催記録だけでなく、ICTのラウンド記録、指導内容、改善報告、職員研修の受講状況、地域連携カンファレンスの議事録を保存し、継続的に基準を満たしていることを説明できる体制を整える必要があります。
厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要（ポストコロナにおける感染症対策）」

感染対策向上加算1の人員構成と経験要件

感染対策向上加算1の中心となるのが、感染防止対策部門内に設置する感染制御チームです。チームは医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師という多職種で構成され、それぞれに経験年数や勤務形態の条件があります。職種名だけを満たすのではなく、各職種の経験要件、専任・専従の区分、辞令・職務分掌・勤務実態の整合を確認することが重要です。
医師については、感染症対策に3年以上の経験を有する専任の常勤医師が必要です。看護師については、5年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した専任看護師が求められます。さらに、医師または看護師のうち1名は専従でなければなりません。薬剤師は感染防止対策に関わり3年以上の病院勤務経験を持つ専任者、臨床検査技師は3年以上の病院勤務経験を持つ専任者が必要です。

ここで注意したいのは、「専任」と「専従」を混同しないことです。専任は主たる担当として配置される考え方であり、一定の兼務があり得ます。一方、専従は原則として当該業務に専ら従事する扱いです。ただし、感染対策向上加算1の感染制御チームにおける専従職員は、抗菌薬適正使用支援チームの業務、感染対策向上加算2・3または外来感染対策向上加算の届出医療機関への助言に係る業務などを行う場合に、ICT業務について専従とみなせる取扱いがあります。介護保険施設等へ赴いて助言する場合についても、一定の条件下で専従扱いが認められます。
実務では、専従看護師が感染管理認定看護師であることが多いものの、施設基準上は資格名称のみでは判断できません。感染管理に従事した期間、所定研修の修了、常勤性、専任・専従の勤務実態を個別に点検します。採用時や担当交代時には、履歴書だけで済ませず、前職を含む経験内容、研修修了証、辞令、勤務表、職務分掌を一つの確認ファイルにまとめておくと、適時調査や内部監査への対応が円滑になります。

日常業務で求められるICTの実践内容

感染制御チームの施設基準は、人を配置して組織図を作るだけで完結しません。ICTは感染防止に係る日常業務を実施することが前提であり、現場で機能していることを示す継続的な記録が必要です。病棟、外来、手術部、透析室、内視鏡室、救急部門、検査部門、給食部門、清掃・委託部門などを横断し、感染リスクを把握して対策を実装する役割を担います。
代表的な業務は、院内ラウンド、感染症発生動向の把握、手指衛生や個人防護具使用状況の確認、カテーテル関連血流感染や尿路感染、手術部位感染、耐性菌などのサーベイランス、アウトブレイク時の初動対応、環境整備への助言、職員研修、マニュアル整備、感染対策委員会への報告です。薬剤師およびASTと連携すれば、培養結果、耐性菌検出状況、抗菌薬使用量、抗菌薬適正使用の課題も、感染対策上の重要情報として共有できます。

• 週1回程度を目安に、病棟などを定期ラウンドし、感染事例の把握と現場への指導を行う
• ラウンドで見つかった課題について、部署、指摘内容、是正期限、再評価結果を記録する
• 院内感染対策に関する研修を計画的に実施し、対象者、出席率、未受講者への補講を管理する
• 耐性菌、血液培養陽性、クラスター疑いなどの情報を速やかに共有できる連絡経路を整備する
• 感染経路別予防策、手指衛生、清掃、リネン、廃棄物、職業感染対策の手順を定期的に見直す
• 感染対策委員会、ICT、ASTそれぞれの役割と情報連携の流れを文書化する

例えば、病棟ラウンドで尿道留置カテーテルの適応評価が不十分という課題を認めた場合、単に「注意喚起した」と記録するだけでは改善効果を説明しにくくなります。対象病棟、確認日、カテーテル使用患者数、不要留置の有無、医師・看護師への助言内容、抜去後の評価、次回ラウンドでの再確認結果まで残すことで、ICTがPDCAを回していることを示せます。
重要なのは、現場に負担感だけを残す監査型の活動にしないことです。ICTは、観察結果を部署の状況に合わせて解釈し、実行可能な代替案を示す必要があります。手指衛生の遵守率が低い場合でも、個人の意識だけを問題にせず、アルコール手指消毒薬の設置位置、物品配置、業務動線、教育方法、管理者のフィードバック方法を合わせて検討することが、継続的な改善につながります。

加算区分別の連携と新興感染症への備え

感染対策向上加算は、各医療機関が単独で完結する感染対策だけを評価する制度ではありません。地域での感染拡大や新興感染症の発生に備え、加算1の届出医療機関を中心に、加算2・3届出医療機関、外来感染対策向上加算届出医療機関、保健所、行政、介護保険施設等が連携することが制度設計の柱になっています。
感染対策向上加算1を届け出る医療機関には、感染対策向上加算2・3または外来感染対策向上加算を届け出る医療機関と、定期的な共同カンファレンスを行うことが求められます。カンファレンスでは、地域の感染症発生状況、耐性菌検出状況、抗菌薬使用状況、院内クラスター事例、手指衛生・PPE運用上の課題、災害時や新興感染症発生時の連絡体制などを取り上げます。開催回数だけを満たすのではなく、参加施設の課題が持ち帰り可能な形で共有されることが大切です。
令和6年度改定では、新興感染症への備えとして、感染対策向上加算の施設基準に協定指定医療機関の要件が位置付けられました。加算1・2では第一種協定指定医療機関であること、加算3では第一種協定指定医療機関、または発熱外来に係る措置を講ずる第二種協定指定医療機関であることが示されています。実際の届出や運用では、都道府県との協定内容、病床確保・患者受入れの体制、院内ゾーニング、職員への教育、PPE備蓄、検査体制、行政への連絡方法を整合させる必要があります。
さらに、介護保険施設等から求めがあった場合には、感染対策に関する実地指導や助言を行い、院内感染対策に関する研修を合同で実施することが望ましいとされています。感染制御チームの専従職員が介護保険施設等に赴いて助言する業務については、原則として月10時間以下であればICT業務に関する専従性を維持できる取扱いが示されています。これは地域連携を進める有用な枠組みですが、訪問日時、訪問先、助言内容、従事時間、院内業務への影響を記録し、上限管理を行うことが安全です。
厚生労働省「感染対策向上加算の見直しに関する資料」

届出後に確認したい運用チェックポイント

感染制御チームの施設基準を安定して維持するには、人員基準、日常業務、会議・研修、地域連携、文書管理を別々に扱わず、月次または四半期ごとの点検表で一元管理する方法が有効です。特に、専従者の休職・退職、看護師の研修修了要件、薬剤師・臨床検査技師の病院勤務経験、共同カンファレンスの実施状況は、年度途中に不足が起きやすい項目です。
まず人員面では、施設基準を満たす各職種について、氏名、資格、経験年数の根拠、研修修了状況、雇用形態、常勤性、専任・専従区分、兼務内容を一覧化します。人員に変動があったときは、後任者が基準を満たすかを確認してから交代時期を設計することが理想です。やむを得ない欠員が生じた場合には、自己判断で従来の届出を継続せず、地方厚生局や所属団体が示す届出・報告の取扱いを確認しましょう。
次に業務実績については、ICTラウンド表、感染症発生報告、耐性菌サーベイランス、職員研修資料、出席簿、感染対策委員会議事録、ICT会議記録、現場への指導記録、改善結果を保管します。記録は量が多ければよいわけではありません。「いつ、どこで、何を把握し、誰が、どのような根拠で、どの対策を提案し、改善をどう確認したか」が追える構成にすることが重要です。
また、感染対策向上加算の届出を維持していても、他の加算や院内の安全管理体制と情報が分断されていると、感染対策の実効性が低下します。医療安全管理部門、AST、薬剤部、検査部、看護部、施設管理、事務部門との情報共有を定例化し、重大な感染事例やクラスター発生時には、平時のICTルートから緊急対策本部へ移行できるようにしておくことが望まれます。
最後に、診療報酬の施設基準は改定や通知によって細部が変更され得ます。本記事は感染制御チームの施設基準を理解し実務点検に活用するための整理であり、個別の届出可否や人員算定の最終判断を保証するものではありません。届出、変更、休止、再開、疑義のある兼務の取扱いについては、最新の告示・通知、疑義解釈資料、地方厚生局の案内を確認したうえで判断してください。

感染対策ICTジャーナル Vol.19 No.2 2024: 医療従事者を守る 職業感染制御の再点検