結節性多発動脈炎の診断基準と鑑別の要点

結節性多発動脈炎 診断基準の基礎知識と核心ガイド

結節性多発動脈炎とは何か

結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa：PAN）は、主として中型動脈、ときに小型動脈を標的とする壊死性血管炎です。病理学的には、血管壁のフィブリノイド壊死、炎症細胞浸潤、内膜・中膜の障害、後期には線維化や瘢痕化を認めます。炎症性の血管壁障害は狭窄、閉塞、微小動脈瘤形成をもたらし、各臓器に虚血、梗塞、出血、機能障害を生じ得ます。
現行の疾患概念では、PANは糸球体腎炎や毛細血管炎、細静脈炎を伴わず、一般にANCAとの関連を認めない中小動脈炎として位置付けられます。このため、急速進行性糸球体腎炎、肺胞出血、著明なANCA陽性などを認める場合は、PANだけで説明しようとせず、顕微鏡的多発血管炎（MPA）、多発血管炎性肉芽腫症（GPA）、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）などを優先的に再評価する必要があります。PANには疾患特異的な血清マーカーが確立していないため、診断は症候、臓器障害分布、炎症反応、画像、病理および鑑別除外を組み合わせて行う点が重要です。難治性血管炎の医療水準・患者QOL向上に資する研究班：結節性多発動脈炎
vas-mhlw(https://www.vas-mhlw.org/kaisetsu-iryo/2-1/)
症候は全身性炎症による発熱、体重減少、倦怠感に加え、罹患動脈の支配領域に応じた虚血性障害として現れます。臨床上は、説明しにくい高血圧、網状皮斑や紫斑、皮下結節、難治性潰瘍、筋痛、下垂足を含む多発性単神経炎、食後腹痛、消化管出血、腎梗塞、脳血管障害などの組み合わせを認識することが診断の入口になります。

指定難病における診断基準

日本の指定難病42「結節性多発動脈炎」の診断基準では、主要症候、組織所見、血管造影所見を用いてDefiniteまたはProbableを判定します。主要症候は10項目であり、発熱・体重減少から皮膚、神経、腎、消化管、心血管、中枢神経に及ぶ多臓器症候を網羅しています。単一臓器の異常だけで安易にPANとせず、時間経過を含む多臓器評価を行うことが重要です。
Definiteは、主要症候のうち2項目以上を認め、かつ中・小動脈のフィブリノイド壊死性血管炎という組織所見を満たす例です。Probableは、主要症候2項目以上に血管造影所見を伴う場合、または主要症候のうち発熱と体重減少の項目を含めて6項目以上を満たす場合に該当します。したがって、病理診断が得られないケースでも、典型的な臨床像と腹部大動脈分枝の特徴的画像所見があればProbableとして判定し得ます。難病情報センター：結節性多発動脈炎（指定難病42）
nanbyou.or(https://www.nanbyou.or.jp/entry/244)

指定難病基準の「診断カテゴリー」と、研究目的の「分類基準」は目的が異なります。前者は診療および医療費助成に関わる実務上の判定に用いられ、後者は臨床研究において均質な患者群を定義するために設計されています。診療現場では、いずれかの基準を機械的に適用して終えるのではなく、疾患定義、臓器障害の緊急性、病理・画像の確度、鑑別疾患の可能性を合わせて最終診断を行う必要があります。結節性多発動脈炎の診断基準・重症度分類（PDF）
nanbyou.or(https://www.nanbyou.or.jp/wp-content/uploads/upload_files/File/042-202404-kijyun.pdf)

検査計画と病理・画像評価

PANが疑われる場合、まずバイタルサイン、血圧、体重変化、皮膚所見、末梢神経学的所見、腹部症状、心血管症状を系統的に記録します。血液検査では、血算、CRP、赤血球沈降速度、腎機能、肝機能、電解質、CK、尿検査、尿沈渣を基本とし、臓器病変に応じて心筋逸脱酵素、BNPまたはNT-proBNP、便潜血、凝固系などを追加します。参考所見として、白血球増加が10,000/μL以上、血小板増加が400,000/μL以上、赤沈亢進、CRP強陽性が示されていますが、いずれもPANに特異的ではありません。炎症反応が高いこと自体は診断の補助情報であり、感染症、悪性腫瘍、他の自己免疫疾患を並行して検討します。難病情報センター：診断基準と参考検査所見
nanbyou.or(https://www.nanbyou.or.jp/entry/244)

• 皮膚潰瘍、皮下結節、紫斑など活動性皮膚病変がある場合は、病変の深さを意識した生検を計画し、中小動脈病変の検出を目指す
• 多発性単神経炎が疑われる場合は、神経伝導検査、針筋電図、必要に応じて腓腹神経・筋生検を検討する
• 腹痛、消化管出血、腎梗塞、治療抵抗性高血圧などでは、造影CT、CT angiography、MR angiography、血管造影の適応を検討する
• 画像では、腹部大動脈分枝、腎動脈、腸間膜動脈、肝動脈などの狭窄、閉塞、不整、微小動脈瘤を評価する
• HBV関連PANを見逃さないため、HBs抗原、HBs抗体、HBc抗体を含むB型肝炎ウイルスマーカーを確認し、必要に応じてHBV DNAも評価する
• ANCAはPANの確定検査ではないが、MPO-ANCA・PR3-ANCAの評価はANCA関連血管炎との鑑別に有用である

生検は組織学的確証を得るうえで非常に有用ですが、偽陰性があり得ます。理由として、病変が区域性であること、炎症期と瘢痕期が混在すること、採取部位が病変血管を含まないこと、治療開始後に炎症像が修飾されることが挙げられます。そのため、臨床所見・神経所見・皮膚所見・画像所見から活動性病変を選び、病理医と事前に臨床情報を共有することが診断精度の向上につながります。

鑑別診断で確認すべき疾患

PANの診断においては、壊死性血管炎を示す疾患や、血管炎に類似する病態を除外する作業が不可欠です。特にANCA関連血管炎との区別は重要です。MPAは毛細血管炎を伴い、急速進行性糸球体腎炎や肺胞出血を呈しやすく、MPO-ANCA陽性例が多いという特徴があります。GPAでは上気道病変、肺結節・空洞性病変、糸球体腎炎、PR3-ANCAなどが手掛かりとなります。EGPAでは喘息、好酸球増多、好酸球性副鼻腔炎、単神経炎などの病歴を確認します。
また、皮膚所見や末梢神経障害を前景にする例では、皮膚動脈炎（皮膚型PAN）との病変範囲の評価が必要です。皮膚動脈炎は皮膚症状に限局し得ますが、病変近傍の関節痛、筋痛、末梢神経障害を伴うことがあります。全身症状、腎・消化管・中枢神経・心臓などの臓器病変、異常血管造影所見を欠く場合には、全身型PANと区別して病態を整理します。PANの疾患概念と皮膚動脈炎の位置付け
vas-mhlw(https://www.vas-mhlw.org/kaisetsu-iryo/2-1/)

鑑別を進める際には、ANCA陰性だからPANと結論付けるのではなく、血管径、障害臓器の組み合わせ、尿沈渣、胸部画像、病理の血管炎パターンを総合的に評価します。とくに血尿、蛋白尿、赤血球円柱を伴う糸球体腎炎像や肺胞出血は、典型的PANからは外れる所見であり、診断仮説の再構築を要します。指定難病基準においても、MPA、GPA、EGPA、川崎病、膠原病、IgA血管炎、ADA2欠損症が鑑別診断として列挙されています。指定難病42：鑑別診断の公式記載
nanbyou.or(https://www.nanbyou.or.jp/wp-content/uploads/upload_files/File/042-202404-kijyun.pdf)

診断後の重症度評価と臨床対応

PANでは、診断の確立と同時に臓器障害の緊急度を判定する必要があります。腎障害、腎血管性高血圧、消化管出血・腸管梗塞、心筋病変、心不全、中枢神経障害、進行する末梢神経障害、四肢壊疽などは、生命予後または機能予後に直結します。腹痛や下血を単なる消化器症状として扱わず、腸管虚血・梗塞・穿孔の前兆として評価する姿勢が求められます。同様に、新規の片麻痺、意識障害、激しい頭痛、胸痛、急激な腎機能悪化は緊急評価を要する所見です。
指定難病の重症度分類では、PANによる腎、肺、心臓、眼、耳、腸管、皮膚・軟部組織、神経などの一定以上の臓器障害を認める場合、または血管炎治療に伴う感染症、圧迫骨折、骨壊死、消化性潰瘍、糖尿病、白内障、緑内障、精神症状などで入院治療を要する場合を重症としています。具体例として、腸管梗塞または消化管出血、四肢の梗塞・潰瘍・壊疽、脳血管障害によるmodified Rankin Scale 3以上、末梢神経障害による徒手筋力テスト3以下、2肢以上の知覚異常などが含まれます。難病情報センター：PANの重症度分類
nanbyou.or(https://www.nanbyou.or.jp/entry/244)
実臨床では、疑診段階であっても臓器虚血・出血リスクが高い場合、リウマチ・膠原病内科、腎臓内科、皮膚科、神経内科、放射線診断科、病理部門、消化器内科または外科などと連携し、検査と治療判断を遅らせないことが重要です。生検や画像の実施タイミングは、診断確度だけでなく患者の全身状態、出血リスク、腎機能、造影剤使用の可否、治療開始の緊急性を踏まえて決定します。
結節性多発動脈炎の診断基準は、主要症候を数えるためだけの一覧ではありません。中小動脈の壊死性血管炎という病態を踏まえ、病理または画像による客観的根拠を求め、ANCA関連血管炎などの重要な鑑別疾患を除外し、同時に臓器障害の切迫度を評価するための枠組みです。診断に迷う例では、時間軸に沿って症候を再確認し、活動性病変からの適切な検体採取と血管画像評価を組み合わせることが、確度の高い臨床判断につながります。