吸収不良症候群の原因を機序別に整理

吸収不良症候群の原因を見極める基礎知識

吸収不良症候群とは何かを病態から理解する

吸収不良症候群は、食物に含まれる脂質、糖質、たんぱく質、ビタミン、ミネラル、微量元素などが、消化管で十分に消化・吸収されず、栄養欠乏や消化器症状を来す病態の総称です。単一の疾患名ではなく、消化、粘膜通過、リンパ輸送といった栄養吸収の各段階に生じる異常を包括する臨床症候群として扱います。
通常、栄養素は胃で攪拌された後、十二指腸から小腸に移行し、膵消化酵素、胆汁酸、小腸上皮の刷子縁酵素などの働きで分解されます。その後、小腸粘膜の絨毛を通過して門脈系またはリンパ系へ移送されます。したがって、消化液の不足、腸内容の混和不全、腸内細菌叢の異常、小腸粘膜障害、吸収面積の減少、リンパ管閉塞・拡張など、どの段階の障害でも吸収不良は起こり得ます。
臨床上は、慢性下痢、脂肪便、腹部膨満、鼓腸、食欲低下、体重減少、浮腫、筋力低下、骨量低下、貧血、出血傾向、末梢神経障害などが重要な徴候です。ただし、全栄養素の吸収が一様に低下するとは限りません。例えば、回腸末端の病変ではビタミンB12や胆汁酸の吸収異常が前景に立つ一方、近位小腸優位の病変では鉄、葉酸、カルシウムなどの欠乏が手掛かりになることがあります。
吸収不良は、多量栄養素だけではなく、微量栄養素にも影響します。脂質吸収不良では、脂肪便に加えて脂溶性ビタミンであるビタミンA、D、E、Kの欠乏が問題になります。ビタミンK欠乏では凝固能異常、ビタミンD欠乏では骨軟化症や骨粗鬆症、ビタミンE欠乏では神経学的異常などにつながる可能性があります。原因疾患を特定すると同時に、どの栄養素が欠乏しているかを評価し、合併症の予防につなげる視点が必要です。
MSDマニュアル プロフェッショナル版：吸収不良の概要

消化障害による原因：膵臓・胆汁・胃機能の異常

消化障害は、食物が小腸粘膜で吸収可能な形にまで十分に分解されない状態です。とりわけ脂質の消化・吸収は、膵リパーゼを含む膵外分泌、胆汁酸によるミセル形成、適切な腸管内pHなどに依存するため、膵胆道系の異常では脂肪便が目立ちやすくなります。淡黄色から灰白色で、量が多く、悪臭を伴い、便器に付着しやすい便は脂肪便を示唆する所見の一つです。
慢性膵炎、膵癌、膵切除後、嚢胞性線維症などでは膵外分泌不全を来し、消化酵素が不足します。特に膵外分泌機能が大きく低下すると脂肪の消化不良が顕在化し、体重減少、脂肪便、脂溶性ビタミン欠乏へつながります。慢性膵炎の既往、飲酒歴、膵手術歴、膵管拡張や石灰化などの画像所見があれば、膵性吸収不良を積極的に考慮します。
胆汁うっ滞、胆道閉塞、肝硬変などでは、胆汁酸が腸管内へ十分に供給されず、脂質および脂溶性ビタミンの吸収が障害されます。閉塞性黄疸、掻痒感、黄疸、褐色尿、灰白色便などの有無は、膵性病態との鑑別にも役立ちます。また、胆汁酸吸収に重要な回腸末端の切除や炎症性病変では、胆汁酸の腸肝循環が破綻し、胆汁酸性下痢と脂肪吸収不良が併存することがあります。
胃切除後や胃腸吻合後には、胃内での食物と消化液の混和が不十分となるほか、食物の急速な小腸移行、胃酸環境の変化、細菌異常増殖などが複合して吸収不良に関与します。自己免疫性萎縮性胃炎や悪性貧血では内因子不足によるビタミンB12吸収障害が問題になります。したがって、消化不良を疑う際は、膵胆道疾患の有無だけでなく、胃疾患・手術歴・胃酸分泌に影響する治療歴を確認することが重要です。

小腸粘膜障害と腸内環境異常による原因

小腸粘膜は栄養吸収の中心的な場であり、絨毛の萎縮、炎症、潰瘍、線維化、虚血、放射線障害などによって吸収面積や上皮細胞機能が低下すると、吸収不良が起こります。小腸粘膜病変による吸収不良では、複数栄養素の欠乏、慢性下痢、腹部症状、低アルブミン血症、鉄欠乏性貧血などが重なって現れやすい傾向があります。
代表例であるセリアック病は、遺伝的素因を持つ患者においてグルテンに対する免疫反応を介し、小腸粘膜の炎症と絨毛萎縮を生じる疾患です。その結果、鉄、葉酸、カルシウムなどを含む栄養素の吸収不良を起こします。日本では欧米ほど頻度が高くないとされる一方、原因不明の鉄欠乏性貧血、慢性下痢、体重減少、骨代謝異常などでは鑑別に含める必要があります。評価時には、検査前から自己判断でグルテン除去を始めると血清学的評価や組織学的評価に影響し得るため、検査計画を踏まえた対応が望まれます。
クローン病では、小腸の慢性炎症、狭窄、瘻孔、切除後の短腸化などが吸収不良に関与します。回腸病変または回腸切除では、胆汁酸とビタミンB12の吸収障害が特に重要です。放射線腸炎、虚血性腸障害、アミロイドーシス、Whipple病、熱帯性スプルーなども、慢性的な粘膜異常を通じて吸収不良の原因となります。
小腸内細菌異常増殖症、いわゆるSIBOも見逃してはならない病態です。小腸内に細菌が過剰に増殖すると、細菌による胆汁酸の脱抱合、栄養素の競合的消費、粘膜への影響などにより、脂質吸収不良やビタミンB12欠乏が起こり得ます。糖尿病性自律神経障害、全身性強皮症、甲状腺機能異常などに伴う腸管運動異常、盲係蹄、小腸憩室、術後の解剖学的変化は、腸内容うっ滞を介してSIBOの背景となります。

• 急性腸管感染症では、一過性の粘膜傷害や二次性ラクターゼ欠乏により下痢と吸収不良が生じることがあります。
• 慢性炎症性腸疾患では、疾患活動性、病変部位、腸管切除歴、胆汁酸吸収障害を分けて評価します。
• セリアック病では、慢性下痢だけでなく、鉄欠乏性貧血、骨量低下、原因不明の栄養障害が診断契機となり得ます。
• SIBOでは、腹部膨満、鼓腸、下痢に加え、腸管運動異常や小腸の構造異常という背景因子を確認します。
• 薬剤では、ネオマイシンなど腸粘膜・腸内環境に影響し得る薬剤、胆汁酸代謝や脂肪吸収に関連する薬剤の使用歴を確認します。

MSDマニュアル プロフェッショナル版：セリアック病

短腸症候群・リンパ輸送障害・全身疾患の原因

広範な小腸切除後に残存腸管の吸収面積が不足すると、短腸症候群として臨床的に問題となる吸収不良が生じます。背景にはクローン病、腸管虚血、腸捻転、腸重積、外傷、悪性腫瘍、放射線治療後の腸管障害などがあり得ます。短腸症候群の重症度は、切除範囲だけでなく、空腸・回腸の残存部位、回盲弁の有無、大腸連続性、残存腸管の適応状況などに左右されます。
回腸は胆汁酸とビタミンB12の能動吸収に重要な部位であるため、回腸切除では水様性下痢、胆汁酸性下痢、脂肪吸収不良、ビタミンB12欠乏が問題になりやすくなります。大腸が温存されているかどうかは、水分・電解質の回収、短鎖脂肪酸の利用、腸管適応と関連するため、術式・残存腸管を具体的に把握する必要があります。
脂質は小腸上皮を通過した後、カイロミクロンなどの形で腸管リンパ系へ移送されます。このため、腸リンパ管拡張症、リンパ腫や結核などによる乳び管の閉塞、右心不全や収縮性心膜炎などに関連するリンパ還流障害では、脂質輸送の障害とともに、たんぱく質漏出性胃腸症を伴うことがあります。低アルブミン血症、浮腫、リンパ球減少、低ガンマグロブリン血症などがあれば、単なる摂取不足だけでなく、腸管からのたんぱく質喪失やリンパ系病変を検討します。
また、糖尿病、甲状腺機能低下症・亢進症、全身性強皮症などの全身疾患では、腸管運動異常を介して消化不良やSIBOを招くことがあります。アジソン病、無βリポタンパク質血症など、比較的まれな疾患も輸送障害の原因に含まれます。吸収不良の診療では消化器疾患に限定せず、内分泌、膠原病、血液疾患、循環器疾患を含めた背景疾患の評価が重要です。

原因検索を進める際の臨床的アプローチ

原因検索では、まず症候の時間経過を確認します。急性発症で発熱、嘔吐、腹痛、周囲の感染状況を伴う場合には感染性腸炎を考えます。一方で、数か月以上持続する下痢、体重減少、栄養障害、貧血、浮腫、骨痛などがあれば、慢性膵疾患、小腸粘膜疾患、炎症性腸疾患、SIBO、術後短腸、悪性疾患などを視野に入れます。便の性状、食事との関連、夜間症状、発熱、関節症状、皮膚症状、手術歴、薬剤歴、飲酒歴、家族歴は、問診で押さえるべき項目です。
脂肪便が疑われる場合は膵外分泌不全、胆汁うっ滞、広範な小腸粘膜障害、SIBO、短腸症候群などを考えます。水様便が主で回腸疾患・回腸切除歴があれば胆汁酸性下痢を検討します。特定の糖質摂取後に腹部膨満、放屁、浸透圧性下痢が起こる場合は、ラクターゼ欠乏などの糖質不耐症が候補になります。蛋白漏出性胃腸症を疑う浮腫や低アルブミン血症があるときには、肝疾患、腎疾患、低栄養との鑑別も並行して行います。
検査は、血算、鉄、フェリチン、ビタミンB12、葉酸、アルブミン、総蛋白、電解質、亜鉛、マグネシウム、カルシウム、肝胆道系酵素、凝固系、炎症反応などを患者背景に応じて組み合わせます。便検査では感染症、脂肪便、炎症所見などを評価し、膵性病態が疑われる場合には便中エラスターゼなどが検討されます。さらに、腹部画像、上部・下部消化管内視鏡、小腸評価、必要に応じた十二指腸生検、SIBOを考慮した検査などを、仮説に沿って選択します。
重要なのは、吸収不良の原因を「小腸の病気」と短絡しないことです。脂肪消化に必要な膵酵素や胆汁酸、胃の機能、腸管運動、腸内細菌、粘膜の健全性、腸管の長さ、リンパ輸送という連続した過程を意識すると、診断の抜けを減らせます。体重減少、進行する貧血、低アルブミン血症、持続する脂肪便、脱水、電解質異常、発熱や血便などを伴う場合は、背景疾患の重症度も含めて早期に専門的評価へつなげることが求められます。 msdmanuals(https://www.msdmanuals.com/ja-jp/professional/01-%E6%B6%88%E5%8C%96%E7%AE%A1%E7%96%BE%E6%82%A3/%E5%90%B8%E5%8F%8E%E4%B8%8D%E8%89%AF%E7%97%87%E5%80%99%E7%BE%A4/%E5%90%B8%E5%8F%8E%E4%B8%8D%E8%89%AF%E3%81%AE%E6%A6%82%E8%A6%81)