ペグインターフェロン アルファ-2a（遺伝子組換え）は、インターフェロン アルファ-2aにポリエチレングリコールを結合させ、体内での滞留時間を延長した製剤である。国内ではペガシス皮下注として知られ、疾患・製剤規格に応じた投与設計が行われる。インターフェロンの抗ウイルス作用、免疫調節作用、抗増殖作用を利用する薬剤であり、投与対象の疾患背景、治療目的、代替療法の有無を踏まえて使用される。
妊娠中または妊娠の可能性がある患者において重要なのは、「ペグ化されているから安全性が確立している」とは判断できない点である。ペグインターフェロン アルファ-2aの妊婦での使用に関する十分に管理された臨床試験はなく、ヒトにおける胎児・新生児への影響は確立していない。したがって、妊娠中の投与判断は、単に薬剤の添付文書を確認するだけでなく、母体疾患を治療しない不利益と、薬剤曝露による不確実な胎児リスクを個別に比較する臨床判断となる。
国内の製品情報では、本剤単独の場合、妊婦または妊娠している可能性のある女性に対し、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与する旨が示されている。これは「妊娠中でも通常どおり使用できる」という意味ではなく、代替手段、疾患の緊急性、母体の病態進行リスクを十分に評価したうえで例外的に検討する位置付けである。
ペガシス皮下注180μgの医療従事者向け製品情報
ペグインターフェロン アルファ-2a単独投与では、妊婦への使用を一律に禁じる表現ではなく、「治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与」という慎重投与の考え方が採られている。海外の製品情報でも、妊婦での使用データは存在しない、または限定的であり、胎児への潜在的危険性を正当化するだけの便益がある場合に限って使用する旨が記載されている。
ema.europa(https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/pegasys-epar-product-information_en.pdf)
この表現を実務に落とし込む際には、妊娠の有無だけでなく、妊娠週数、疾患の重症度、治療延期の可否、薬剤を中止した場合の母体リスク、他治療への切替可能性を検討する必要がある。たとえば、病勢が安定しており妊娠期間中の治療延期が許容される患者と、治療中断により重大な母体合併症を生じ得る患者では、同じ「妊婦」であってもベネフィット・リスク評価の結論は異なり得る。
| 項目 | 基準・内容 | 備考 |
|---|---|---|
| 単独投与時の妊婦使用 | 治療上の有益性が胎児への危険性を上回る場合にのみ検討する | ヒトでの十分な安全性データはない |
| 非臨床データ | 妊娠アカゲザルで用量依存性の流産誘発作用が報告されている | ヒトへの外挿には限界があるが重要な安全性シグナルとなる |
| 妊娠可能な患者 | 投与中は有効な避妊を指導する | 妊娠希望時は治療計画を事前に再評価する |
| 妊娠判明時 | 速やかに処方医・関連専門科へ連絡し、継続可否を再評価する | 患者の自己判断による継続・中止を避ける |
特に、添付文書における「有益性が危険性を上回る場合」という文言は、リスクがないことを示すものではない。治療選択を記録する際には、母体側の治療必要性、想定される胎児リスクの不確実性、代替策の検討内容、患者本人への説明内容を診療録に具体的に残すことが望ましい。
ペグインターフェロン アルファ-2aの妊娠リスクを考えるうえで、動物試験では妊娠アカゲザルに非ペグ化インターフェロン アルファ-2aを投与した際、用量依存性の流産誘発作用が認められたことが重要である。国内製品情報では、胎仔期初期から中期にかけて100万、500万、2500万IU/kg/日の投与で流産誘発作用が確認された旨が示されている。
medical.nikkeibp.co(https://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/drugdic/prd/63/6399419A3025.html)
ただし、動物での生殖発生毒性所見をそのまま臨床用量のヒトへ定量的に当てはめることはできない。動物種、投与量、投与経路、曝露量、妊娠時期、生理学的差異が存在するためである。一方、動物データに流産誘発作用という懸念があり、さらに妊婦での十分な比較試験がない以上、「ヒトで有害性が明確でない」ことを安全性の根拠に置き換えることも適切ではない。
患者説明では、「胎児への影響が必ず起こる」と断定することも、「報告が少ないから問題ない」と安易に安心させることも避けるべきである。現時点で分かっている非臨床上の懸念と、ヒトでのデータ不足を分けて伝え、治療継続・中断のどちらにも利益と不利益があることを共有する必要がある。
ペグインターフェロン アルファ-2aに関する妊娠対応では、リバビリン併用の有無を最初に確認しなければならない。リバビリンを含む治療では、リバビリン自体に催奇形性および胚・胎児致死作用の懸念があるため、妊婦、妊娠している可能性のある女性、ならびにパートナーが妊娠している男性への投与は行わない。ペグインターフェロン単独投与の慎重な利益・リスク評価とは、対応の厳格さが異なる。
過去のC型肝炎治療などでペグインターフェロン アルファ-2aとリバビリンの併用歴を確認する場面では、女性患者本人だけでなく、男性患者のパートナーの妊娠可能性にも注意が必要である。リバビリンの投与中および投与終了後の一定期間は、妊娠を避けるために信頼できる避妊と妊娠確認が必要となる。国内のコペガス添付文書では、妊婦、妊娠している可能性のある女性、授乳中の女性への投与を禁忌とし、動物実験における催奇形性および胚・胎児致死作用を根拠として示している。
pmda.go(https://www.pmda.go.jp/drugs/2007/P200700005/450045000_21900AMX00046_B107_2.pdf)
妊娠が判明した場合、リバビリン併用の有無、最終投与日、曝露時期、投与量、避妊状況、妊娠週数を速やかに確認する。患者へは、自己判断で受診を遅らせず、直ちに処方医と産婦人科へ連絡するよう案内する。薬剤曝露の評価は、処方元だけで完結させず、母体胎児専門医療を担う産科チームとの連携を前提に進めることが重要である。
PMDA コペガス錠200mg 添付文書
ペグインターフェロン アルファ-2aを開始または継続する患者では、治療開始前に妊娠の有無、妊娠希望、避妊方法、パートナーの妊娠可能性を確認する。妊娠可能な患者に対しては、治療中の有効な避妊について説明し、妊娠を希望する場合は、自己中断ではなく事前に治療計画を再検討するよう伝える。疾患によっては妊娠前に病勢を安定化させることや、妊娠中に許容される代替治療を検討することが、母児双方にとって重要となる。
投与中に月経遅延、妊娠検査陽性、妊娠を疑う症状が出現した場合は、患者からの連絡を受けた時点で投与状況を確認し、妊娠検査の結果、最終投与日、併用薬を整理する。特にリバビリンの併用または直近の併用歴があれば緊急性を高く捉え、処方医、産婦人科、必要に応じて専門相談窓口へ迅速につなぐ。単独投与であっても、妊娠の継続・治療の継続可否は一律に決めず、原疾患の重症度と代替策を含めて個別に判断する。
医療従事者が患者へ説明する際は、「ペグインターフェロン アルファ-2a単独投与では、妊婦での十分な安全性情報がなく、治療の利益が胎児への潜在的な危険性を上回ると考えられる場合に限って検討する」「リバビリンを併用している、または併用していた場合は対応が異なるため、必ずその事実を伝える」という二点を明確にする。妊娠中の薬物治療は、薬剤単独のリスク評価では完結しない。母体疾患を適切に管理しないことの影響も含め、患者の価値観を尊重した共同意思決定を行うことが求められる。
ema.europa(https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/pegasys-epar-product-information_en.pdf)